給水装置工事様式一覧

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給水装置工事申請の受付窓口はこちら（リンク）

様式番号	様式名	用紙サイズ	備考
1-3	給水装置工事申請申込書	A4	両面印刷
2-1	指定給水装置工事事業者工事調書	A4
3-1	給水装置工事取消・設計変更・施行延期・設計変更承諾届	A4
5-2	給水工費清算還付金口座振込依頼書	A4
6	給水装置不使用兼撤去届	A4
35	受水タンク以下装置の維持管理について	A4
37-2	指定給水装置工事事業者工事検査申込書	A4
42	三階までの直結給水・特例直圧給水事前調査申請書	A4	3枚綴り
48-1	メータの隔測装置設置施行承認申請書	A4
48-2	メータ隔測装置撤去申請書	A4
49	メータの隔測装置施工業者指定申請書	A4
51	電子式メータ受領書兼取付状況報告書	A4
52	隔測装置工事報告書	A4
53-1	メータ設置基準の例外取扱承認申請書	A4
55	増圧/特例/例外/受水タンク以下/メータ設置承認申請書		給水管工事事務所又はサービスステーションで入手
56	受水タンク以下装置メータ設置条件承諾書	A4
57	共同住宅扱い管理人使用者等変更届兼受水タンク以下メータ設置管理人（選定・変更）届	A4	取得はこちら（リンク）
59	水道開始申込書	A4	営業所又はサービスステーションで入手
68	給水管更生工事に係る料金請求等確認書	A4
88	道路占用許可申請・協議書		建設局ＨＰ等で入手
89	道路占用物件除却工事施行承認申請書
90	道路占用工事着手届
93	道路使用許可申請書		警視庁ＨＰ等
94	消防活動に支障を及ぼすおそれのある行為の届出書		消防庁ＨＰ等
188	メータの隔測装置設置条件	A4
196	増圧給水設備等（設置・変更・廃止）状況調査表	A4
196-1	増圧給水設備設置状況調査表（直列多段・並列給水方式用）	A4
197	増圧給水設備以下の給水装置の維持管理	A4	パンフレット
197-2	特例直圧給水設備の維持管理等について	A4	パンフレット
212	既設給水管の処分に関する確認について	A4
213-1	給水装置の設置について（協議・報告）	A4
213-2	雑用水利用を開始する建築物の報告	A4
214	自己認証品使用報告書	A4
239	貯水槽水道設置・変更・廃止届	A4
246	給水管（取付・撤去）工事　主任技術者チェック表	A4
248	証明願・給水装置の工事に関する文書等の写しの交付申請書兼閲覧申請書	A4
251	緊急時対応責任者・分岐及び配管施工者変更届	A4
253	水道メータ前後の一部配管替施工承諾書	A4	2枚綴り
261	直結切替増径工事条件承諾書兼工事申込書	A4
270	更生工事施行条件承諾書	A4
271	給水管更生工事施行状況報告書	A4
272	受水タンク及び高置タンクへの非常用給水栓・直結型非常用貯水槽設置申請（届出）書	A4
276	入館方法の報告	A4
277	給水装置関係各種届出書	A4	両面印刷
279	給水管(取付・撤去)工事各種申請申込書	A4	両面印刷
参考	電子メータ出力パルス使用承諾申請書（区部）	A4
	電子メータ出力パルス使用承諾申請書（多摩地区）	A4
	メータの隔測装置設置に関する協定書	A4
	分岐及び配管施工者実務経験証明書　（任意様式：参考様式を掲載）	A4
	道路占用工事しゅん功届		建設局ＨＰ等で入手
	道路工事期間延伸申請書（都道）		建設局ＨＰ等で入手
	消防用水等使用届	A4
	共同住宅扱い摘用申請書兼管理人選定届（２３区）	A4	取得はこちら（リンク）
	共同住宅扱い摘用申請書兼管理人選定届（多摩地区）	A4	取得はこちら（リンク）
	水道使用中止届	A4	営業所又はサービスステーションで入手
	委任状（任意様式：参考様式を掲載）	A4	様式248に関して委任を受けた場合に使用
	水道メータ損傷・亡失届	A4	取得はこちら（リンク）
	工事照会兼立会依頼（企連協様式）	A4
	道路掘削を伴う水道工事における埋設物損傷事故防止のお願い	A4	パンフレット

　ダウンロードできない様式については、給水管工事事務所、営業所及びサービスステーションで取得できます。
　また、「指定事業者持ち」と記載のある様式については、東京都管工事工業協同組合又は三多摩管工事工業協同組合で取得できます。

問い合わせ先

給水部給水課
多摩水道改革推進本部調整部技術指導課

電話： 03-5320-6431
電話： 042-548-5391